1. Đặt vấn đề
Suy dinh dưỡng bao gồm các thể chậm phát triển trong bào thai dẫn đến cân nặng sơ sinh thấp, thể nhẹ cân (cân nặng theo tuổi thấp), thể thấp còi (chiều cao theo tuổi thấp), thể gầy còm (cân nặng theo chiều cao thấp) và các biểu hiện thiếu vi chất dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng thể thấp còi (stunting) biểu hiện tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài ảnh hưởng tới chiều cao và là chỉ tiêu quan trọng nhất của chất lượng dinh dưỡng. Trong nhiều năm, người ta thường dùng cân nặng theo tuổi để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em vì đo chiều cao ở cộng đồng khó hơn so với cân nặng và cho rằng chiều cao theo tuổi phụ thuộc vào yếu tố di truyền. Tuy vậy từ những năm 70 của thế kỷ trước, nhiều tác giả đã nhận thấy chiều cao theo tuổi là chỉ số có giá trị để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và phát triển cùng với cân nặng theo tuổi. Nhiều nghiên cứu ở Ấn Độ và một số quốc gia nghèo đã cho thấy sự phát triển của trẻ em (cả cân nặng và chiều cao) của những trẻ được nuôi dưỡng tốt thuộc tầng lớp trên ở các nước đó không khác biệt có ý nghĩa so với các quốc gia phát triển. Từ năm 1993 Tổ chức Y tế thế giới đã tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm lớn và kéo dài về tăng trưởng trên trẻ em ở 6 nước có điều kiện phát triển và chủng tộc khác nhau (Braxin, Ghana, Na Uy, Ấn Độ, Oman và Hoa Kỳ). Kết quả cho thấy, các trẻ em từ 0-5 tuổi được bú mẹ hoàn toàn đến 6 tháng tuổi và ăn bổ sung hợp lý đều có đường tăng trưởng tương tự nhau. Trên cơ sở đó năm 2006 WHO đã công bố chuẩn tăng trưởng (growth standard) mới cho trẻ em và khuyến nghị ứng dụng thống nhất toàn cầu. Như vậy, chiều cao theo tuổi đã được khẳng định là chỉ tiêu dinh dưỡng quan trọng nhất và các điều kiện môi trường chứ không phải di truyền là các yếu tố quyết định chính đến sự khác biệt về tăng trưởng ở trẻ em. Đó cũng là căn cứ khoa học để giảm suy dinh dưỡng thể thấp còi trở thành mục tiêu quan trọng nhất của các chương trình phòng chống suy dinh dưỡng ở trẻ em.
Suy dinh dưỡng ở bà mẹ và trẻ em đang là vấn đề thời sự ở các nước nghèo và đang phát triển. Tổ chức Y tế thế giới đã nhận định trên thế giới hiện còn 36 nước có tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng thấp còi cao, trong đó có nước ta. Hiện nay trên thế giới mỗi năm có hàng triệu bà mẹ và trẻ em tử vong do các nguyên nhân liên quan đến dinh dưỡng và có các biểu hiện kém phát triển về thể chất, tinh thần do bị suy dinh dưỡng từ khi nhỏ. Các bằng chứng khoa học đã cho thấy, những năm đầu tiên của cuộc đời (từ trong bụng mẹ đến 2 tuổi, nếu trẻ bị suy dinh dưỡng có thể để lại những hậu quả về thể chất và tinh thần không phục hồi được và kéo sang thế hệ sau. Suy dinh dưỡng không những ảnh hưởng trước mắt, trực tiếp đến phát triển của trẻ mà còn dẫn đến những hậu quả không thể sửa chữa được như tầm vóc người trưởng thành thấp bé, kết quả học tập kém, giảm khả năng lao động của người lớn và ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân.
2. Thực trạng và hậu quả của suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em Việt Nam
Các nghiên cứu về nhân trắc thể lực của người Việt Nam trong thế kỷ XX cho thấy trong khoảng gần 50 năm (1938-1985) không có các biểu hiện gia tăng về tầm vóc thể lực, chiều cao người trưởng thành gần như đứng yên: khoảng 160cm ở nam và 150cm ở nữ. Tình trạng đó chắc chắn có liên quan đến điều kiện sống khó khăn trong thời kỳ chiến tranh và sau chiến tranh. Gần đây đã có một số công trình nghiên cứu và phân tích khuynh hướng thế tục và tăng trưởng ở người Việt Nam (cả ở trẻ em và người trưởng thành) và nhận định đã có khuynh hướng gia tăng tăng trưởng ở cả trẻ em và người lớn, ước đạt 1,2cm/ thập kỷ ở nam trưởng thành và 1cm/thập kỷ ở nữ trưởng thành. Hiện nay chiều cao của nam trưởng thành khoảng 163,7cm và nữ 153cm.
Tình trạng dinh dưỡng của người Việt Nam đã được cải thiện đáng kể trong 30 năm qua: Kết quả điều tra của Viện Dinh dưỡng trong những năm đầu của thập kỷ 1980 cho thấy khoảng 51,5% trẻ em < 5 tuổi bị suy dinh dưỡng nhẹ cân, gần 60% (59,7%) trẻ bị suy dinh dưỡng thể thấp còi , khoảng 50% bà mẹ mang thai bị thiếu máu, hàng năm khoảng 5000-7000 trẻ bị mù do thiếu vitamin A….Kết quả của Tổng điều tra dinh dưỡng toàn quốc năm 2009 cho thấy khoảng 18,9% trẻ < 5 tuổi bị suy dinh dưỡng thể nhẹ cân và khoảng 31,9% bị SDD thể thấp còi. Nếu so với năm 1985, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em nước ta giảm đi khoảng 30% với tốc độ giảm trung bình là khoảng 1,5%/năm. Tuy nhiên, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở Việt Nam vẫn còn cao; theo kết quả của tổng điều tra dinh dưỡng năm 2009, có khoảng 1,54 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD nhẹ cân và khoảng 2,59 triệu trẻ em bị SDD thấp còi. Như vậy, giảm suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ em đi song song với gia tăng tăng trưởng ở cả trẻ em và người trưởng thành Việt Nam. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em đã được cải thiện nhưng vẫn chưa đạt được mục tiêu thiên niên kỷ cũng như chỉ số phát triển con người và gần đây thì mức độ giảm SDD có chiều hướng chậm lại.
Đầu năm 2008, Tạp chí Lancet (Lancet, January 2008), tạp chí rất có uy tín về Y học trên thế giới đã công bố một loạt bài tổng quan về phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em dựa vào phân tích các kết quả nghiên cứu bằng chứng. Các kết luận cho thấy thời cơ “vàng” để các can thiệp có hiệu quả là thời kỳ mang thai và 2 năm đầu tiên của cuộc đời. Nếu không can thiệp sớm, suy dinh dưỡng có thể gây ra các tổn thương không hồi phục cho sự phát triển về sau đến tuổi trưởng thành. Ở trẻ em suy dinh dưỡng thể thấp còi, sự tăng cân nhanh nhay sau đó dễ dẫn đến tình trạng béo phì và tăng nguy cơ với các bệnh mãn tính. Do vậy, việc chăm sóc người mẹ trong khi mang thai có ý nghĩa quan trọng. Trước hết người mẹ cần có chế độ dinh dưỡng hợp lý, uống viên sắt và acid folic để phòng thiếu máu dinh dưỡng và dị tật ống thần kinh của thai nhi, uống sữa để có thêm canlci. Sau khi sinh, việc nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ đến 6 tháng tuổi có vai trò quan trọng nhất. Sữa mẹ là nguồn thức ăn tự nhiên không gì thay thế được. Trong sữa mẹ nhất là trong sữa non có chứa nhiều kháng thể nâng cao sức đề kháng của trẻ. Trẻ được nuôi bằng sữa mẹ phát triển hài hòa cả cân nặng và chiều cao, còn ở trẻ nhân tạo dễ bị béo phì. Bên cạnh đó việc tư vấn ăn bổ sung hợp lý tỏ ra rất có hiệu quả đối với giảm tỷ lệ thấp còi. Đối với các đối tượng thiếu đảm bảo an ninh thực phẩm cần có thêm các hỗ trợ thực phẩm. Thức ăn bổ sung cần cân đối các chất dinh dưỡng sinh năng lượng và đủ các vi chất cần thiết (vitamin và muối khoáng), đặc biệt chú ý tới vai trò của vitamin A, sắt và kẽm. Cùng với nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung hợp lý, các chương trình bổ sung, tăng cường vitamin A và kẽm (cho trẻ bị tiêu chảy) cùng với tẩy giun là các can thiệp dinh dưỡng có hiệu quả cao nhất ở cộng đồng để giảm tử vong và gánh nặng bệnh tật về sau liên quan đến suy dinh dưỡng. Giảm thiếu máu do thiếu sắt và thiếu iod có ảnh hưởng đến phát triển trí tuệ và khả năng lao động về sau.
Nghiên cứu của WHO trên nhiều nước cho thấy nếu phụ nữ và trẻ em được nhận những chăm sóc tối ưu (tức là đủ dinh dưỡng, chế độ nuôi dưỡng trẻ nhỏ đầy đủ và phòng chống bệnh tật tốt) thì trẻ em ở nước nào cũng tăng trưởng chiều cao giống nhau. Thấp còi không phải chỉ đơn thuần là kết quả của “SDD mạn tính” mà còn là hậu quả của tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe bà mẹ kém dẫn tới sự phát triển của bào thai kém, cân nặng sơ sinh thấp và kết quả là đứa trẻ khi lớn lên cũng nhỏ bé. Cộng thêm vào đó, thấp còi cũng là hậu quả của việc chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng cho trẻ trong giai đoạn sau sinh không tốt. Vì thế, để giảm thấp còi, các can thiệp cần tác động vào tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng của cả bà mẹ lẫn của trẻ em, đặc biệt là bà mẹ trong giai đoạn mang thai và trẻ em từ khi còn trong bào thai cho tới giai đoạn dưới 2 tuổi. Suy dinh dưỡng thể thấp còi là một trong những chỉ số đánh giá nguồn nhân lực cho tương lai và thấp còi liên quan chặt chẽ với sự phát triển kinh tế xã hội của mỗi quốc gia. Đầu tư cho can thiệp phòng chống thấp còi là đầu tư dài hạn, mang lại lợi ích cho thế hệ hiện nay cũng như sau này.
3. Một số định hướng cho giải pháp chiến lược nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng, đặc biệt là giảm suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em Việt Nam.
Nhằm giảm SDD thể thấp còi góp phần nâng cao tầm vóc của người Việt Nam bên cạnh những giải pháp chuyên môn kỹ thuật, những can thiệp đặc hiệu …thì những định hướng Chính sách về Dinh dưỡng là đặc biệt quan trọng. Sau Hội nghị quốc tế về dinh dưỡng năm 1992, Chính phủ Việt nam đã phê duyệt Kế hoạch hành động quốc gia về dinh dưỡng 1995-2000, đây là văn kiện đầu tiên về đường lối dinh dưỡng ở Việt Nam và tiếp theo là Chiến lược Quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010. Chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 đang được hoàn thiện và trình Chính phủ phê duyệt với mục tiêu tổng quát là “Đến năm 2020, bữa ăn của người dân được cải thiện về số lượng, cân đối hơn về chất lượng, đảm bảo an toàn vệ sinh; đẩy mạnh giảm suy dinh dưỡng trẻ em, đặc biệt thể thấp còi, góp phần nâng cao tầm vóc và thể lực của người Việt Nam đồng thời kiểm soát có hiệu quả tình trạng thừa cân – béo phì góp phần hạn chế các bệnh mạn tính không lây liên quan đến dinh dưỡng”.
Một số định hướng cho giải pháp chiến lược nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng, đặc biệt là giảm suy dinh dưỡng thấp còi:
Thực hiện chăm sóc dinh dưỡng theo tiếp cận “chu kỳ vòng đời”, quan tâm chăm sóc đặc biệt tới các phụ nữ trước khi có thai, trong khi có thai góp phần giảm suy dinh dưỡng bào thai. Đây là điểm mấu chốt của chiến lược can thiệp. Các chăm sóc dinh dưỡng cần tập trung vào hơn vào nhóm nữ vị thành niên, phụ nữ có thai với 2 vấn đề: giải quyết thiếu vi chất dinh dưỡng và thiếu năng lượng trường diễn. Các giải pháp bao gồm bổ sung sắt/axit folic, phòng chống giun sán, giáo dục dinh dưỡng, chăm sóc thai sản và thay đổi thực hành vệ sinh, thực hành dinh dưỡng khi có thai, nuôi con bú.
Thực hiện chăm sóc trẻ em ngay từ khi sinh, tập trung chăm sóc trong 2 năm đầu với các giải pháp về nuôi con bằng sữa mẹ, thức ăn bổ sung, bổ sung vitamin A, vệ sinh, phòng chống nhiễm giun, theo dõi biểu đồ tăng trưởng cả về chiều cao và cải thiện chất lượng chăm sóc khi trẻ bị bệnh, chăm sóc tại gia đình cũng như tại các nhà trẻ, mẫu giáo.
Ưu tiên các nguồn lực cho các địa phương đặc biệt khó khăn về phát triển kinh tế xã hội, các địa phương khó khăn về địa lý, về khả năng tiếp cận với các dịch vụ y tế và xã hội về mặt đầu tư gồm: huấn luyện nguồn nhân lực, trang thiết bị, vật liệu truyền thông, các sản phẩm dinh dưỡng (food supplementation) và phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng thường gặp.
Duy trì và mở rộng chương trình quốc gia phòng chống suy dinh dưỡng, nhấn mạnh thêm các nội dung chăm sóc tới hộ gia đình, lồng ghép vào chương trình xóa đói giảm nghèo hiện nay, đưa chương trình dinh dưỡng vào các chương trình hành động của các đoàn thể xã hội, kết hợp nhiều tiếp cận khác nhau (tăng cường sắt vào nước mắm, gạo, bột mỳ, thức ăn bổ sung), tăng cường cam kết của nhà nước, các cấp ủy Đảng, ban ngành đoàn thể đối với phòng chống suy dinh dưỡng.
Vận động xã hội là một nội dung rất quan trọng trong chương trình dinh dưỡng nói chung và phòng chống suy dinh dưỡng thấp còi nói rieeng. Tăng cường hợp tác về mọi mặt với các nước trong khu vực và trên thế giới, các tổ chức quốc tế, tổ chức không chính phủ, các tổ chức Liên hợp quốc và các doanh nghiệp tham gia trong hoạt động phòng chống suy dinh dưỡng ở Việt Nam.
Thực hiện tốt công tác giám sát triển khai, giám sát hoạt động, đánh giá hiệu quả của các can thiệp đi song song với các giải pháp về kỹ thuật và giải pháp xã hội hóa
Một số chương trình dự án để thực hiện Chiến lược trong giai đoạn tới:
1. Dự án truyền thông, giáo dục dinh dưỡng, đào tạo nguồn nhân lực: Nâng cao nhận thức, hiểu biết về dinh dưỡng hợp lý tiến tới thay đổi hành vi và thực hành lối sống lành mạnh; Kiện toàn mạng lưới và tăng cường năng lực của đội ngũ cán bộ làm công tác dinh dưỡng các cấp, các ngành; Xây dựng chính sách và phối hợp liên ngành.
2. Dự án phòng chống suy dinh dưỡng bà mẹ, trẻ em đặc biệt phòng chống suy dinh dưỡng thấp còi, nâng cao tầm vóc người Việt Nam; chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng hợp lý cho phụ nữ mang thai.
3. Dự án Phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng: Bổ sung vitamin A, viên sắt/folic, tăng cường vi chất vào thực phẩm (nước mắm, gạo, bột mì); duy trì dự án sản xuất và cung ứng muối Iốt cho toàn dân.
4. Chương trình Dinh dưỡng học đường: tiếp tục hoàn thiện mục tiêu, nội dung, phương pháp giáo dục dinh dưỡng và thể chất cho học sinh từ mầm non đến đại học; xây dựng mô hình dinh dưỡng trường học, lập và phổ biến các thực đơn trong hệ thống trường học thích hợp theo vùng, miền; tăng cường tổ chức bữa ăn/sữa học đường ở bậc mầm non và tiểu học; đào tạo, bồi dưỡng cán bộ dinh dưỡng tiết chế tại các bếp ăn bán trú trong trường học.
5. Dự án Kiểm soát thừa cân – béo phì và phòng chống bệnh mạn tính không lây liên quan đến dinh dưỡng.
6. Chương trình Cải thiện An ninh thực phẩm và dinh dưỡng: phát triển kinh tế và tạo nguồn thực phẩm tại hộ gia đình; có kế hoạch đáp ứng dinh dưỡng trong tình trạng thiên tai, thảm họa; nghiên cứu và phổ biến công nghệ sau thu hoạch chú trọng quy mô hộ gia đình.
7. Chương trình Đảm bảo An toàn vệ sinh thực phẩm: nâng cao năng lực quản lý chất lượng an toàn vệ sinh thực phẩm (xây dựng và ban hành các văn bản quy phạm pháp luật về ATVSTP; xây dựng và củng cố hệ thống tổ chức; đào tạo cán bộ; kiểm tra thanh tra VSATTP); tăng cường công tác thông tin, giáo dục truyền thông đảm bảo chất lượng an toàn vệ sinh thực phẩm; xây dựng mạng lưới, tăng cường năng lực hệ thống kiểm nghiệm chất lượng ATVSTP, xây dựng hệ thống giám sát ngộ độc và các bệnh truyền qua thực phẩm, phân tích nguy cơ ô nhiễm; đảm bảo vệ sinh an toàn thức ăn đường phố.
8. Dự án Giám sát dinh dưỡng: tiếp tục xây dựng và nâng cao năng lực mạng lưới giám sát dinh dưỡng từ trung ương đến địa phương với phân công thích hợp có năng lực và khả năng thu thập đầy đủ và có chất lượng các chỉ tiêu về tình trạng dinh dưỡng và tiêu thụ thực phẩm nhằm theo dõi đánh giá việc thực hiện các mục tiêu của chiến lược và dự báo các vấn đề dinh dưỡng mới nẩy sinh.